胸心外科

胸腔镜手术术中并发胸内胃-气管瘘一例

作者:佚名 来源:麻醉学杂志 日期:2019-07-12
导读

         患者,女,66岁,BMI 21.2kg/m2,ASAⅡ级。主因咳嗽咳痰伴痰中带血10天于2017年3月8日入院。当地医院行胸腹部CT检查示:食管癌术后改变,胸腔胃(左侧第5~6后肋水平)粘膜破坏伴肋骨骨质改变,胃癌不除外,建议胃镜进一步检查。另有右肺中叶结节灶,纵隔内增大淋巴结,左肺多发慢性炎症合并部分不张实变。右肾囊肿。 入院检查:肺功能示:重度限制性通气功能障碍,FEV11L。血常规示:Hb

关键字:  气管瘘 

        患者,女,66岁,BMI 21.2kg/m2,ASAⅡ级。主因“咳嗽咳痰伴痰中带血10天”于2017年3月8日入院。当地医院行胸腹部CT检查示:食管癌术后改变,胸腔胃(左侧第5~6后肋水平)粘膜破坏伴肋骨骨质改变,胃癌不除外,建议胃镜进一步检查。另有右肺中叶结节灶,纵隔内增大淋巴结,左肺多发慢性炎症合并部分不张实变。右肾囊肿。

        入院检查:肺功能示:重度限制性通气功能障碍,FEV1<1L。血常规示:Hb 86g/L。既往:24年前因食管癌行左开胸食管癌根治术,术后未行放化疗。查体:HR 80次/分,BP 98/57mmHg。贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。入院诊断:1右肺中叶结节;2右肺慢性炎症;3贫血(中度)。

        患者入院后,于2017年3月13日行胸腔镜右肺中叶楔形切除手术。患者入室后常规建立静脉通道,输注复方乳酸钠10ml·kg-1·h-1,监测HR、NIBP、SpO2、PETCO2。麻醉诱导给予咪达唑仑0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射。诱导结束后予左侧双腔支气管导管插管,听诊双肺呼吸音清,夹闭单侧支气管导管,肺隔离良好。机械通气,FiO2 100%,RR 10次/分,VT8ml/kg,维持PETCO2 在35~45mmHg。

        插管后,将患者由平卧位转为左侧卧位。翻身后夹闭右侧支气管导管,行左肺单肺通气,HR 62次/分,RR 10次/分,BP 81/45mmHg,SpO2 100%,发现VT进行性下降,吸气相于口中有气体呼出,改行双肺通气,仍有漏气。遂将患者转为平卧位,拔出双腔管,重新置入,并使用纤维支气管镜确定导管位置,此时可见左侧管腔内有少量淡绿色液体。导管位置良好,行左侧单肺通气仍有漏气,左侧吸痰管可吸出淡绿色液体。此时考虑患者发生胸腔胃-气管瘘可能,遂改行右侧小潮气量通气,并在右侧单肺通气下完成手术。

        手术总时长1h,右肺中叶肿物位于右肺中叶边缘,胸腔镜进入后即发现肿物位置,行肺叶楔形切除。仅在术者行肺叶楔形切除时停止右肺通气,时长2min,术中患者HR 57~78次/分,RR 10次/分,BP 85~127/40~70mmHg,SpO2 维持在98%以上。术后仍行右侧单肺通气,待患者意识清醒、自主呼吸恢复后拔管,拔管后SpO2 可维持在98%以上。

        送至麻醉恢复室,面罩吸氧6L/min,HR87次/分,RR 19~26次/分,BP 135/67mmHg,血氧可持续维持在95%以上,观察10min后转回普通病房。患者转回普通病房约10min后,出现SpO2 进行性下降,入ICU治疗。

        入ICU时HR 78次/分,RR 42次/分,BP 146/82mmHg,SpO2 88%。患者意识模糊,不能遵嘱活动,肌力正常。口唇发绀,口中溢出大量褐色泡沫。左肺呼吸音低,听诊双肺呼吸音粗,可闻及大水泡音。右侧胸腔引流管一根,引流通畅。胃管引流通畅,引流浅褐色胃液。鉴于患者存在呼吸衰竭,再次行双腔气管插管,可吸出褐色泡沫样痰液。夹闭左侧通路,插管内持续负压引流,右侧机械通气,呼吸机通气支持SIMV+PS模式:VT360~380ml,RR 18次/分,PEEP 4 cmH2O,FiO2 60%,SpO2 99%。插管后患者HR 90次/分,RR 18次/分,BP 106/60mmHg,SpO299%。

        患者入ICU后逐渐出现血压降低,经积极补液扩容,并行右侧股静脉穿刺,予去甲肾上腺素0.3μg·min-1·kg-1泵入,血压维持在120/60mmHg,尿量70~80ml/h。2017年3月15日,拔除气管导管,改为面罩吸氧。去甲肾上腺素持续泵入,HR 81次/分,RR 15次/分,HBP 129/67mmHg,SpO2100%。右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低。次日患者病情平稳,鼻导管吸氧3L/min,HR 80~90次/分,RR 22~30次/分,BP 稳定在120/80mmHg以上,SpO2 100%。择日转回普通病房。

        讨论

        胸腔胃-气管瘘是食管癌手术切除行颈部或主动脉弓上吻合术后,因吻合口、胸腔胃血供不佳,管状胃排空障碍,吻合口张力大等原因导致吻合口或胸胃瘘;或因术中损伤气管、支气管膜部,吻合口、胸胃、气管膜部任何部位出现瘘引发纵隔感染就可能导致气管瘘的发生。胸腔胃-气管瘘是食管癌切除术后少见但预后较差的严重并发症,发生率为0.3%~1.9%。瘘的症状取决于瘘口的位置和大小,常表现为反复的呼吸道感染,典型的进食呛咳食物症状并不多见,有时亦因症状轻微而被忽视。追问患者病史,患者术后曾反复出现上呼吸道感染及肺部感染症状,均按炎症治疗后好转。

        由于胸腔胃-气管瘘瘘口较小,长期慢性刺激使局部呈包裹炎性改变,表现为左肺多发慢性炎症并部分不张实变,行呼吸机正压通气时使得包裹的瘘口破裂,消化液流入气管管腔,引起本病例中的一系列表现。由于该并发症发生罕见,术前未预计到其发生可能,术中见支气管导管内淡绿色液体时即想到此诊断可能,并做出及时处理,患者预后良好。

        原始出处:

        张静,邹亮.胸腔镜手术术中并发胸内胃-气管瘘一例[J].麻醉学杂志,2018(07):726.

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