普通外科

胃黏膜上皮内瘤变内镜切除术后病理与术前活检病理的差异比较及原因剖析

作者:佚名 来历:消化科空间 日期:2019-03-25
导读

         布景 胃黏膜上皮内瘤变是公认的癌前病变,2000版及2010版WHO消化体系肿瘤分类中指出上皮内瘤变是一种具有恶性潜能的非滋润性病变,可适用于一切滋润性癌的前驱病变,具有潜在的分子学反常。内镜下活检是获取胃黏膜病变病理安排学确诊最常用的技能。以往以为胃镜活检及病理查看是确诊胃癌及癌前病变的金标准,可是近年来有学者发现,部分病例内镜切除术后病理与术前活检病理比较有较大的差异,术后晋级率较高,意味着

关键字:  内镜切除术 

        布景

        胃黏膜上皮内瘤变是公认的癌前病变,2000版及2010版WHO消化体系肿瘤分类中指出上皮内瘤变是一种具有恶性潜能的非滋润性病变,可适用于一切滋润性癌的前驱病变,具有潜在的分子学反常。内镜下活检是获取胃黏膜病变病理安排学确诊最常用的技能。以往以为胃镜活检及病理查看是确诊胃癌及癌前病变的金标准,可是近年来有学者发现,部分病例内镜切除术后病理与术前活检病理比较有较大的差异,术后晋级率较高,意味着术前活检存在必定的漏诊率,这也会影响患者医治计划及随访监测计划的挑选。因而一项旨在比较胃黏膜上皮内瘤变内镜切除前后病理的契合率,并谈论术后病理晋级的相关风险要素的研讨宣布了相关成果。

        研讨怎么进行?

        研讨搜集2012年1月至2014年12月某医院消化内科承受内镜医治的371例胃黏膜上皮内瘤变患者的材料。患者术前活检病理提示胃黏膜初等级上皮内瘤变(LGIN)或高档别上皮内瘤变(HGIN),且术前内镜超声和CT查看证明病变未侵略固有肌层,无淋巴结搬运。记载的材料包含:(1)患者一般状况:年纪、性别等;(2)病变相关要素:病变部位,巨细,内镜下形状,外表有无发红、结节或溃疡等,术前与术后病理。病理切片由南京鼓楼医院经验丰富的病理科从头阅片承认。一切标本的安排病理学确诊分类参照WHO肿瘤新分类标准。

        对活检确诊为上皮内瘤变的病变选用标准EMR或ESD医治(图1)。术毕将病变黏膜收回并延展固定,标明其在体内的相对方位(如口侧、肛侧、前壁、后壁等)。内镜下肿瘤大体形状根据日本胃癌学会标准及巴黎分型标准,分为5种根本类型:拱起型(0-Ⅰ型)、浅表拱起型(0-Ⅱa)、浅表平整型(0-Ⅱb)、浅表洼陷型(0-Ⅱc)和溃疡性(0-Ⅲ型)。参照Kim等研讨,将外表充血界说为病灶黏膜较周围黏膜外表发红;黏膜溃疡界说为病灶外表存在黏膜残缺;外表结节样改动界说为病灶有不规则凸起。

        研讨得出了怎样的成果?

        一、术前活检病理与术后病理成果比较

        371例患者中,活检病理确诊LGIN 173例,HGIN 198例。LGIN组中术后病理与活检病理保持共同者占65.3%(113/173),晋级为HGIN及早癌者分别为26.6%(46/173)、5.8%(10/173),总晋级率32.4%(56/173),降级为缓慢炎症者2.3%(4/173)。HGIN组术后病理与活检病理保持共同者为54.0%(107/198),晋级为早癌者为39.4%(78/198),降级为LGIN者6.6%(13/198),详见表1。

        二、单要素剖析成果

        将患者分为病理未晋级组与晋级组进行单要素剖析,成果提示,病变直径大于2 cm、病变部位在近端胃、黏膜外表发红及外表洼陷或溃疡是胃黏膜上皮内瘤变内镜切除术后病理晋级的风险要素,患者年纪、性别、病变形状均不是其风险要素(表2)。

        三、多要素回归剖析成果

        对单要素剖析中P<0.10的变量进行多要素回归剖析,成果显现,病变直径大于2 cm、病变部位在近端胃、黏膜外表发红、外表洼陷或溃疡是胃黏膜上皮内瘤变内镜切除术后病理晋级的独立风险要素。

        谈论

        胃黏膜上皮内瘤变是胃癌发生前的过程,代表肿瘤性成长的开端阶段,其开展为胃癌的风险很高。我国一项归入546例患者的前瞻性研讨显现,在5年的随访周期内,轻度异型增生每年开展为胃癌的份额为0.6%,而重度异性增生为1.4%。西方的一项研讨相同显现,轻到中度异型增生患者胃癌的年发生率是0.6%,重度异型增生患者胃癌的年发生率是6%,而且在随访一年内大约25%的重度异型增生患者被确诊为胃癌。

        消化内镜及病理查看是挑选胃癌高危人群及辨认前期胃癌最重要的办法,精确的术前确诊及分期决议了患者能否挑选内镜医治计划。2012年欧洲共同定见主张:关于内镜下未见清晰病灶的LGIN患者,主张1年内随访;关于内镜下可见清晰病灶的LGIN患者,应考虑内镜切除以取得更精确的安排病理学确诊;关于内镜下未见清晰病灶的HGIN患者,主张再次大规模活检评价病变,并在6个月至1年内监测随访;关于内镜下可见清晰病灶的HGIN患者,应考虑内镜切除或外科手术医治。可是近年来许多学者发现术前胃镜活检确诊与术后病理确诊存在不同程度的差异。咱们的研讨发现,在173例术前确诊为LGIN的患者中,晋级为HGIN者46例(26.6%),晋级为癌者10例(5.8%),总晋级率32.4%;198例术前确诊为HGIN的患者中,术后晋级率为39.4%(78/198)。

        进一步谈论术前术后病理不共同的或许要素,咱们发现,病灶>2 cm、病变外表充血、外表洼陷或存在溃疡、病变部位坐落近端胃是术后病理晋级的独立风险要素,这和国内崔建芳等的研讨成果共同。剖析内镜切除术后病理晋级的要素,咱们考虑或许与以下几方面有关:

        (1)病变巨细及外表形状:有研讨发现在初等级腺瘤的患者中,洼陷型病灶≥15 mm或外表拱起伴中心洼陷病灶≥20 mm,提示存在前期胃癌的或许性。国内姚佳等研讨也发现病灶≥20 mm和病灶外表黏膜有溃疡是活检病理为胃黏膜HGIN易漏诊、癌变的独立风险要素。咱们的研讨也相同支撑这一定论。

        (2)胃镜操作者对病变的辨认及精确活检选材才能:部分上皮内瘤变病灶内镜下体现无特异性,当操作者对病变知道缺乏或许视界清晰度不行,在活检时无法做到对最可疑病灶进行精确活检。一般活检的深度只包含黏膜层和黏膜固有层,而选材要求最好包含黏膜肌层,假如选材深度不行则只能得到表浅黏膜安排,影响对病变的精确判别。本研讨发现近端胃贲门部病变术后病理晋级的比率高于远端胃病变,考虑或许与近端胃贲门部内镜活检选材相对较困难,不易取到病变安排有关。

        (3)病理确诊标准:我国的病理确诊标准多选用西方国家标准,以为清晰的滋润是确诊癌的标准。但是,在实践中,由于活检选材深度的约束,有时做出清晰滋润的确诊好不容易,我国病理遍及对结构异型性知道缺乏而且确诊较保存,与病理之间沟通较少,也导致部分术前活检病理低判。

        内镜技能的开展提高了对胃癌前病变及前期胃癌的辨认才能。Yu等研讨标明NBI结合放大内镜技能在前期胃癌的确诊上显着优于白光内镜。Maki等也证明在NBI放大内镜中选用VS分类体系辨别前期胃癌的敏感度达95%。咱们的研讨中内镜切除术后病理晋级的份额略低于国内一些研讨机构的成果,原因或许在于当白光内镜发现可疑病变时,咱们多结合染色内镜、NBI放大内镜、内镜超声等技能对病变再次调查,进一步判别病变的规模及滋润深度,如发现病变具有显着低分解或未分解癌特色且判别病变深度或许已滋润至黏膜基层以下时,即便术前病理确诊为上皮内瘤变也主张患者挑选手术切除,而这部分病例未归入本次研讨的规模。比较单纯运用白光内镜查看,结合上述技能的靶向活检更精确。值得注意的是,既往多以为关于LGIN病灶可进行随访或内镜切除,咱们的研讨显现LGIN术后病理晋级的份额高达32.4%,因而关于病变直径超越2 cm、且外表充血或外表有洼陷或溃疡的病例,其或许漏诊HGIN或前期胃癌的份额较高,应再次进行内镜精查或采纳内镜切除获取大黏膜标本以清晰确诊。

        本研讨对371例内镜切除前、后病理成果进行比较研讨,与国表里相关报导比较,样本量较大,并选用多要素回归剖析挑选术后病理晋级的独立风险要素,提示在工作中需注重内镜下具有上述特色的病例,削减漏诊误诊的概率。

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